본인부담금 환급금이란?
심평원이 요양기관(병원, 약국 등)에서 청구한 진료비를 심사한 결과, 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 받은 본인부담금을 공단이 해당 요양기관에 지급할 진료비용에서 그 금액을 공제하여 수진자에게 지급하거나, 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단이 해당 요양기관에서 과다하게 납부된 본인부담금을 징수하여 가입자 등에게 돌려드리는 제도입니다.
본인부담액 상한제란?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.
1. 상한제 적용 구분
- 상한제는 적용 방법에 따라 사전급여와 사후급여로 구분됩니다.
- 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액(‘23년 780만 원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말하며,
- 사후급여는 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.
2. 신청 시 주의사항
- 진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하셔야 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존, 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제삼자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다.
3. 본인 부담 상한액 기준
보험금 환급금이란?
보험료를 이중 또는 착오 납부, 자격의 소급상실, 보험료의 소급조정 등의 사유로 납부의무자에게 반환하여야 할 금액으로 발생한 것을 말합니다.
기타 징수금 환급금이란?
납부한 기타 징수금 중 이중납부 또는 처분변경 등의 사유로 환급금이 발생한 것을 말합니다.
환급금은 납부할 다른 기타 징수금 등에 충당되어 신청 시점에 따라 안내된 금액보다 작거나 지급금액이 없을 수 있습니다. 또한 기타 징수금 납부의무자 본인의 내역만 조회 및 지급신청이 가능합니다.
보험료체납 사전급여제한해제 공단부담금 환급이란?
건강보험료 체납으로 사전 급여 제한된 자가 급여 제한기간 중에 요양급여비 전체(100%)를 본인이 부담하고 진료를 받은 경우 진료사실통지 전 완납하거나 진료사실 통지 후 2월 이내에 보험료를 완납하여 급여제한이 해제가 되면 해당 진료 건에 대해 건강보험을 적용하여 이미 부담한 진료비 중 심사평가원의 심사를 거친 심결공단부담금을 돌려드리는 제도입니다.
- 본인계좌로만 신청이 가능하며 본인 이외의 계좌는 지사 방문 또는 우편으로 신청하여야 하며 구비서류는 지급신청서, 위임장, 위임자 및 피위임자의 신분증 등을 같이 제출하여야 합니다.
- 조회하는 분이 가입자인 경우 본인은 물론 현재 동일 건강보험증에 등재되어 있는 피부양자(세대원)의 환급금 내역조회와 지급신청이 가능합니다.
- 조회하는 분이 피부양자(세대원)인 경우 본인의 환급금 내역조회와 지급신청만 가능합니다.
- 신청 오류건은 마이페이지> 민원신청내역에서 사유를 확인하시기 바랍니다.
본인부담금 환급금 조회/신청 방법
국민건강보험 홈페이지 ▷ 환급금 조회/신청 ▷ 로그인 ▷ 환급금(지원금) 조회/신청
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